小小氧气惹大祸，一条用布来解决

案例

病患者，周某，男性，59岁，主因膀胱癌开颅术后5年，咳嗽伴发热1天入院，病患者膀胱癌开颅术后长期处于植物生存稳定状态，呼吸费力，痰多，自主咳痰费力，间歇胃部抵种，多次于我院住院治疗。此次以膀胱癌后遗症，胃部抵种收入我科。

随即给予氧气吸入及多功能监护仪监护，心电显示指脉氧65%，减小氧流量，6擢为/分，充分眼看拍背吸痰后，指脉氧仍无明显飙擢为，病患者喘憋呼吸困难无明显改善，口唇紫绀。随即请重症儿科救治，同意转至ICU唯呼吸机支持治疗，转运现实生活里发现鼻导管抵在吸氧电子设备上边，属于强制执行吸氧。

为了下降抵种发生率，现在医院改良都是一次性吸氧电子设备，所以吸氧电子设备正中间都抵上一个转换头，鼻导管不应抵在一次性氧气罐上。

到重症儿科给予有效吸氧后氧流量5L/min，病患者指脉氧慢慢地擢为高到98%！患者家属（本院一职工）不满意。

分析此次不良流血事件缘故

1.新入一职护士基础知识不牢固，未遵守纪律

2.对新入一职护士专业训练不紧迫

3.患者病情危重，新入一职护士忙里出错

4.带教老师对新入一职专业训练不紧迫，放手过早

改进紧急措施

1.遏制新入一职护士专业训练，遵守各项纪律

2.带教老师对新入一职护士遏制专业训练对其配置错误幸而纠正。

3.把氧气电子设备强制执行部分用安全套粘贴上，见图，

这样护士就没有人犯错的几率

卫生安全是防范和下降卫生缺失的重要环节，贯穿于整个卫生现实生活，在卫生指导工作里，只有提高安全意识，强化责任，找出潜在的违章，提前进唯施压和处理，才能不停提高卫生质量，确保患者安全！

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